Gesetzliche Grundlagen
Alle an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte, angestellte Zahnärzte sowie MVZ sind gemäß § 135a Abs. 1 SGB V zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Jede KZV prüft nach § 135b Abs. 2 SGB V die Qualität von vertragszahnärztlichen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben. Dabei wird die zahnärztliche Behandlungsdokumentation zugrunde gelegt. Rechtsgrundlagen sind die Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung (QP RL-Z vom 01.04.2018) sowie die am 01.07.2019 in Kraft getretene Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung Überkappung (QBÜ_RL_Z) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).
Verfahrensweise
In der KZV Hamburg wird jährlich eine Stichprobe von Praxen gezogen, die innerhalb eines Abrechnungsjahres bei mindestens zehn Patienten eine der Indikatorleistungen BEMA-Nrn. 25 (Cp) oder 26 (P) in Verbindung mit mindestens einer Folgeleistung BEMA-Nrn. 28 (VitE), 31 (Trep), 32 (WK), 34 (Med), 35 (WF), 43 (X1), 44 (X2) oder 45 (X3) im gleichen Jahr erbracht haben.
Zur Wahrung des Datenschutzes wurde gemäß der Richtlinie ein Pseudonymisierungs-verfahren entwickelt. Dabei entscheidet die Praxis, ob sie die Unterlagen selber pseudonymisiert oder der dafür geschaffenen Gesonderten Stelle in der KZV die Unterlagen zur Pseudonymisierung zur Verfügung stellt.
Das durch die KZV Hamburg eingerichtete Qualitätsgremium, bestehend aus niedergelassenen Zahnärztinnen und Zahnärzten, beurteilt in seinen Sitzungen nach einem festgelegten Prüfkatalog die korrekte Indikationsstellung zur indirekten und direkten Überkappung an Hand der pseudonymisierten Dokumentation. Das Gremium bewertet die eingereichten zehn Behandlungsfälle im Einzelnen. Das Ergebnis jedes Einzelfalles wird dann zu einer Gesamtbewertung zusammengefasst.
Die Bewertung des Einzelfalles und die daraus resultierende Gesamtbewertung werden in drei Stufen eingeteilt:
- A = keine Auffälligkeiten/Mängel - Qualitätskriterien erfüllt
- B = geringe Auffälligkeiten/Mängel - Qualitätskriterien nicht vollständig erfüllt
- C = erhebliche Auffälligkeiten/Mängel Qualitätskriterien nicht erfüllt.
Die KZV Hamburg erstellt für die Praxis einen Bescheid mit dem Ergebnis der Qualitätsprüfung. Bei Vorliegen von Auffälligkeiten/Mängel werden diese im Bescheid mitgeteilt. Des Weiteren werden die zu treffenden Maßnahmen zur Förderung der Qualität benannt und begründet. Im ersten Jahr der Beurteilung stehen keine Sanktionsmaßnahmen im Fokus.