Grundsätzlich gilt bei einer prothetischen Versorgung: Der HKP ist vor Beginn der Behandlung zu erstellen und der Krankenkasse vorzulegen. Die Krankenkasse kann den Befund und die geplanten Therapieschritte begutachten lassen. Ein Behandlungsbeginn vor Genehmigung durch die Krankenkasse beraubt diese der Möglichkeit, den Befund, also die Behandlungsbedürftigkeit, begutachten zu lassen und ist somit nicht vertragskonform.

Lediglich im Bereich der Wiederherstellungen und Reparaturen von Zahnersatz besteht in Hamburg ein Konsens mit den Kassen, dass diese Leistungen überwiegend genehmigungsfrei sind.

Wiederherstellungsleistungen (Befunde 6.0 – 6.10 und 7.3, 7.4 und 7.7) müssen in Hamburg nur in folgenden Fällen genehmigt werden:

1. Wiederherstellungs-/Erweiterungsmaßnahmen bei Härtefällen, (Es kann mit der Behandlung/Wiederherstellung sofort begonnen werden und die Genehmigung hinterher beantragt werden)
2. Wiederherstellungs-/Erweiterungsmaßnahmen innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist (Diese Fälle müssen in jedem Fall genehmigt werden)
3. Befundgruppe 6.10 (erneuerungsbedürftiges Primär- oder Sekundärteleskop) für Versicherte der vdek-Kassen:

 In Einzelfällen, z.B. bei akut insuffizienten und nicht wiederherstellbaren Altversorgungen, kann eine Situation entstehen, in der ein schneller Behandlungsbeginn unumgänglich ist und die Zeitspannen des Genehmigungsverfahrens, dem ggf. noch ein Planungsgutachten vorgeschaltet ist, den akuten medizinischen Versorgungsnotwendigkeiten entgegen stehen. Auch in diesen Fällen sollten Sie unbedingt darauf achten, eine Genehmigung (z.B. per Fax vorab) oder zumindest eine telefonische Freigabe der Krankenkasse für die ersten Behandlungsschritte (z.B. die Erstellung von Provisorien zum Schutz freiliegender Zahnstümpfe) vorliegen zu haben.

Stand: 21.08.2018